Momentul venirii pe lume a unui copil este extrem de important, iar modul în care acesta se produce este deopotrivă determinat de mamă şi de medic. Şeful Clinicii de Obstetrică-Ginecologie ”Dominic Stanca” Cluj-Napoca, prof. univ. dr. Dan Mihu, susţine că nu se poate afirma la ora actuală că există o cale perfectă de naştere. Naşterile naturale sau prin operaţie de cezariană au, fiecare, avantajele şi dezavantajele lor.
Medicul consideră că alegerea se face de către echipa medicală cu acceptul pacientei, prin informarea acesteia, astfel încât să se aleagă acea cale de naştere care are cele mai mici riscuri pentru mamă şi făt. Prof. univ. dr. Dan Mihu, care are o experienţă de 28 de ani în obstretică-ginecologie, a vorbit în interviu şi despre un fenomen pe care l-a constatat în ultimii ani, şi anume creşterea vârstei la care femeile nasc primul copil, între 30 şi 35 de ani, aspect care nu era prezent în trecut.
D-le profesor Dan Mihu, lucraţi în cadrul Clinicii Obstetrică-Ginecologie ”Dominic Stanca” de 28 de ani, iar din 2009 sunteţi şeful acestei instituţii. Câţi copii aţi asistat la naştere în această perioadă?
Din 1990, de când lucrez în această clinică, am asistat, probabil, peste 5.000 de naşteri. La început am fost medic rezident, activitatea fiind mai redusă. Pe măsura desăvârşirii carierei mele profesionale, atât pe parte medicală cât şi didactică, am fost mai mult implicat.
Vă mai amintiţi prima naştere?
Probabil că prima naştere la care am asistat a fost în facultate. Nu pot spune că am fost plăcut impresionat ca student în anul VI. Naşterea în sine este, într-adevăr, spectaculoasă şi cred că fiecare student la medicină şi-ar dori să observe cum se petrece o naştere. Naşterea rămâne un fenomen biologic unic prin specificitatea lui şi nu poate fi comparat cu nimic altceva. Dar poate că, pentru unii, nu este întotdeauna o imagine foarte plăcută, există uneori o pierdere de sânge mai importantă, în special la operaţia cezariană, ceea ce poate creea o stare neplăcută asupra studenţilor tineri sau chiar a rezidenţilor. Cât despre prima naştere pe care am asistat-o, cred că s-a întâmplat la începutul carierei mele, prin anul 1990, an în care am venit prin concurs la Clinica <<Dominic Stanca>>.
Cum vedeţi evoluţia în timp, din 1990 până în prezent, a vârstei femeilor care nasc? Aţi întâlnit şi cazuri de tinere de 12-13 ani care au născut, dar şi de femei trecute de 45 de ani?
Sunt extreme ale vârstei de fertilitate. Eu consider că, în general, perioada de fertilitate a unei femei se menţine neschimbată, pentru că este un fenomen biologic pe care nu putem să îl influenţăm, dar care a suferit în timp modificări. Desigur, evoluţia socio-economică îşi spune cuvântul asupra aspectelor fiziologice ale reproducerii umane. Asistăm naşteri care au loc la tinere de 12 – 13 ani, dar avem şi paciente care, în urma procedurile de reproducere asistată, ajung să procreeze la vârste la care nu se spera acum 10 ani. Cea mai vârstnică pacientă pe care am avut-o în clinică şi care a născut a avut 51 de ani. A obţinut o sarcină prin fertilizare in vitro, cu siguranţă cu ovul donat. Sarcina a evoluat la termen şi a născut prin operaţie cezariană. Vârsta de fertilitate maximă rămâne cea consacrată, între 20 şi 30 de ani. Asistăm în zilele noastre şi la un fenomen de amânare a vârstei la care femeile aleg să aducă pe lume un copil din cauza implicării lor tot mai accentuate în viaţa comunităţii – economică, carieră profesională. Se întâmplă frecvent să avem paciente care nasc primul copil în jurul vâstei de 30 – 35 de ani, aspect care nu era prezent în urmă cu 30 de ani, când pacientele năşteau primul copil la vârste cuprinse între 20 şi 25 de ani. Vârsta căsătoriei, a desăvârşirii profesionale a unei femei sau a unui cuplu suferă modificări în zilele noastre. Este foarte important ca un cuplu să aleagă momentul în care doreşte să procreeze. Sigur, constatăm că vârsta s-a modificat, dar aceasta nu înseamnă că o femeie la 30 – 35 de ani nu poate să prezinte o sarcină fiziologică şi nu poate să nască în condiţii optime un copil sănătos. Nu putem considera această vârstă ca fiind una improprie pentru procreere.
Aţi adus pe lume şi tripleţi?
Da, am avut şi sarcini cu tripleţi. Aceasta este o sarcină multiplă, obţinută printr-o procedură de reproducere asistată, dar şi pe cale naturală. În ultimul caz de tripleţi am avut o pacientă cu infertilitate, care a urmat un tratament şi a rămas însărcinată cu tripleţi. Am reuşit să ducem această sarcină la bun sfârşit şi s-au născut prin operaţie cezariană trei băieţi sănătoşi.
Există o discuţie la ora actuală despre naşterea naturală versus naşterea prin cezariană. Există o mai mare tendinţă spre naşterea prin cezariană? Din punctul dvs de vedere, care ar fi varianta optimă de naştere?
Există numai două căi de naştere, nu avem alte posibilităţi de a alege finalizarea unei sarcini decât pe cale naturală sau prin cezariană. Nu există a treia cale şi nu cred că se va inventa în viitor. Niciuna dintre cele două variante nu este perfectă pentru că, dacă s-ar fi constatat că naşterea printr-o operaţia de cezariană este mai sigură pentru pacientă şi pentru copil, atunci s-ar fi abandonat naşterea pe cale naturală de-a lungul evoluţiei obstetricii. Dar nu s-a ajuns la această concluzie. Eu consider că echipa medicală care este implicată în asistenţa la naştere trebuie să aleagă pentru o pacientă acea cale de naştere care este cu cele mai mici riscuri pentru ea şi pentru făt în acel moment. Uneori, acest lucru este destul de dificil de cântărit, care sunt riscurile mai mici sau care sunt riscurile mai mari. De multe ori, alegerea căii de naştere nu este un lucru foarte uşor de realizat. A existat şi există o anumită opţiune a pacientelor pentru calea de naştere şi eu consider că trebuie să existe o astfel de opţiune. Nu cred că medicul obstetrician are singur dreptul de a impune o anumită cale de naştere. Calea de naştere trebuie să se stabilească printr-o consiliere a pacientei, printr-o informare, printr-o discuţie pe care medicul trebuie să o aibă cu pacienta în preajma evenimentului. Eu, în general, nu abordez subiectul naşterii la începutul sarcinii, acest subiect fiind discutat doar înainte de momentul respectiv. Consider că este normal şi corect în această relaţie dintre medic şi pacient, de comun acord să se discute despre aceste aspecte, iar pacienta să fie consiliată, informată despre avantajele şi dezavantajele fiecărei căi de naştere. La finalul sarcinii se conturează întotdeauna un prognostic de naştere. Sunt nişte elemente care se iau în considerare, cum ar fi: vârsta pacientei, vârsta gestaţională, prezentaţia fătului, o anumită patologie pe care mama o prezintă. Astfel, se poate contura un prognostic favorabil de naştere pe cale naturală şi să propunem pacientei această variantă, sau se conturează un prognostic rezervat de naştere pe cale naturală. De exemplu, avem o pacientă de 40 de ani, la prima naştere, cu un făt în prezentanţie pelviană, sau cu o anumită patologie a sarcinii, sau cu o tulburare intrauterină de creştere a fătului. Aceste aspecte determină ca naşterea pe cale vaginală să fie considerată cu riscuri mai mari pentru mamă şi făt decât naşterea prin cezariană. Această comunicare pe care medicul trebuie să o aibă cu pacienta este cel mai important aspect prin care se decide calea de naştere. Nu consider că este adecvată nici impunerea unei căi de naştere de către medic, fără ca pacienta să fie informată, dar nu consider că este corectă nici decizia prin care pacienta solicită o anumită cale de naştere. Cred că informarea şi comunicarea vor duce la soluţia cea mai înţeleaptă, cea mai bună, iar pacienta se va simţi în siguranţă. Pacienta doreşte siguranţă atât pentru ea, cât şi pentru făt. De multe ori, mamele pun pe primul plan siguranţa copilului. Am avut situaţii în care pacienta a spus că vrea să fie aleasă cea mai bună soluţie pentru ca fătul să fie bine. Deci ea are, deja, de la statutul de femeie însărcinată, acest instinct de sacrificiu pentru viitorul ei copil, pentru că întotdeauna un părinte se va sacrifica pentru propriul copil. Probabil că acest sentiment se dezvoltă şi se cultivă din perioada de sarcină, de multe ori pacientele îmi spun <<aşa să facem cum este mai bine pentru copilul meu>>. Poate că această decizie nu este întotdeauna cea mai bună pentru starea ei, dar este dispusă să îşi asume nişte riscuri, pentru binele copilului. De multe ori, această decizie nu este uşor de luat, dar consider că trebuie să fie rezultatul unui proces de dialog şi de informare a pacientei. În general, pacientele noastre se informează din diferite surse. Cred că o pacientă care îşi urmăreşte sarcina la medic trebuie să primească toate informaţiile de la acel medic. Acesta are obligaţia să îşi rezerve timp şi pentru discuţii cu pacienta în condiţiile în care, în medicină, comunicarea este foarte importantă. În clinica noastră, în anul 2017 au fost înregistrate 2.630 de naşteri, dintre care cezariene 1.100, ceea ce înseamnă un procent de aproximativ 40%.
Care ar fi avantajele şi dezavantajele naşterii pe cale naturală şi prin cezariană?
Naşterea pe cale naturală este un proces fiziologic, natural, cu menţiunea că nu întotdeauna ce este natural este şi bun. Ca avantaje ar fi faptul că este un proces natural, iar toate fenomenele legate de naştere se derulează în condiţii fiziologice şi au un rol benefic asupra fătului pentru că acesta traversează filiera pelvi-genitală în intervalul de naştere. Se produc nişte modificări asupra fătului chiar şi în aceste ore de final a sarcinii, în cursul travaliului, care sunt favorabile acestuia. Se pare că fenomenele de declanşare a secreţiei lactate sunt optime în condiţiile unei naşteri pe cale vaginală. De asemenea, se consideră că fenomenele de involuţie ale uterului se produc în condiţii mai fiziologice. Sunt de luat în calcul şi aspectele psihologice ale femeii care spune că a născut natural, la fel cum au făcut şi mamele şi bunicile lor. Dezavantajele acestei variante ar fi intervalul mai lung de timp, în condiţiile în care naşterea poate dura 12 – 14 ore. Derularea fenomenului de naştere o apreciem pe baza unor elemente clinice. Putem să vizualizăm dilatarea colului, dar nu putem evidenţia mecanismul de naştere. Fătul trebuie să exercite anumite mişcări în timpul naşterii pentru a putea traversa filiera pelvi-genitală care este un bazin osos. Dar toate aceste fenomene nu se produc la vedere. Noi apreciem că se derulează în condiţii optime sau nu pe baza unor elemente clinice, palpatorii, dar nu vizualizăm actul respectiv. De asemenea, trebuie monitorizat permanent comportamentul fătului, să apreciem dacă suportă travaliul, sau dacă apare o stare de suferinţă. Chiar şi un făt normal poate să sufere în timpul naşterii în condiţiile unui travaliu normal sau un făt care a fost fragilizat, care este prematur să nu se comporte adecvat în timpul naşterii şi să nu suporte bine dinamica uterină în condiţiile naşterii pe cale vaginală. Ceea ce este un dezavantaj pentru o cale de naştere, este un avantaj pentru cealaltă. Cezariana este o naştere mult mai scurtă, nu durează ore, pentru că timpul din momentul în care se decide operaţia până la extragerea fătului poate fi de câteva minute, deci din acest punct de vedere fătul este mult mai protejat, nefiind expus riscului de parcurgere a filierei pelvi-genitale care poate dura 12 – 14 ore. Un alt avantaj este faptul că toate aceste stări de anxietate ale pacientei nu mai există. Dezavantajul este că, fiind o naştere chirurgicală, pot apărea mai multe complicaţii. Este nevoie de o anestezie, apoi pot exista complicaţii intraoperatorii (hemoragii, lezarea unui organ de vecinătate, cum ar fi intestin, vezica urinară). De asemenea, cantitatea de sânge pe care o pacientă o pierde la o operaţie prin cezariană este mai mare decât la o naştere pe cale vaginală (700 – 1.000 de ml de sânge faţă de 500 de ml). Există şi riscuri infecţioase mai mari la o naştere prin cezariană, riscuri de complicaţii trombembolice. Chiar şi cicatricea uterină în sine, care rămâne, poate crea un oarecare neajuns pentru că femeia rămâne cu acest uter cicatricial care, la o sarcină ulterioară, poate favoriza anumite patologii. Deci nu putem spune la ora actuală că există o cale perfectă de naştere, iar alegerea unei căi de naştere se face de către echipa medicală cu acceptul pacientei, prin informarea acesteia, astfel încât să se aleagă acea cale de naştere care are cele mai mici riscuri pentru mamă şi făt. În obstetrică, nu există riscuri zero, nici la naşterea pe cale vaginală, nici la naşterea prin cezariană.
Se poate spune că sunt două naşteri la fel?
Naşterea este un fenomen biologic, fiziologic, care cuprinde fenomene active, cum ar fi contracţia uterului, şi fenomene pasive, (dilatarea colului, progresiunea prezentaţiei), care se produc la fel la toate pacientele. Nicio femeie nu va putea naşte fără contracţii uterine, fără dilataţia colului, fără progresiunea fătului prin filiera pelvi-genitală, fără expulzia acestuia, fără decolarea placentei. Toate aceste fenomene se desfăşoară la fel, dar percepţia nu este identică la toate pacientele, iar derularea acestor fenomene poate suferi modificări de o pacientă la alta. De asemenea, evoluţia sarcinii este diferită, chiar paciente care au avut trei sau patru sarcini pot percepe diferit evoluţia unei sarcini şi, cu atât mai mult, naşterea. La aceeaşi pacientă se poate întâmpla ca o naştere să fie extrem de uşoară, iar o alta să fie extrem de dificilă. Nu putem spune azi că dacă o femeie naşte pe cale vaginală doi sau trei copii este obligatoriu să îl nască la fel pe cel de-al patrulea.
Cum apreciaţi gradul actual de informare prenatală al pacientelor?
Există diferite categorii de paciente, pentru că sunt multiple categorii de oameni, iar pacientele noastre care nasc sunt componentele acestei societăţi. Zona în care trăim şi populaţia pe care o deservim noi în asistenţa prenatală şi de asistenţă la naştere este una majoritar informată. Tot mai multe paciente vin informate sau cer informaţii de la persoane abilitate, cum ar fi: medici obstetricieni, medici de familie sau asistente medicale şi vor să fie informate despre riscurile care există. Pacienta trebuie să se simtă în siguranţă când vine la medic, să se simtă ocrotită. Sarcina trebuie urmărită 24 de ore din 24 şi pacienta trebuie să ştie că orice problemă care apare, poate fi rezolvată şi cum să reacţioneze în cazul unei urgenţe.
La Clinica ”Dominic Stanca” vin să nască paciente nu doar din Cluj-Napoca şi judeţul Cluj, ci şi din alte zone ale ţării. De unde această atractivitate?
Am avut paciente din zona Banatului, a Moldovei sau Munteniei, venite de la distanţe foarte mari, de sute de kilometri. Este un aspect care ne bucură, dar ne şi obligă şi ne responsabilizează în acelaşi timp. Cred că prestigiul colectivului şi acestei clinici vine şi prin tradiţie, dar şi prin ceea ce este în prezent. Clinica noastră a fost primul spital de femei din Cluj, are o vechime de peste 100 de ani. Oricine din Cluj ştie unde este <<Dominic Stanca>>. Suntem o secţie a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Cluj-Napoca dar, deoarece suntem într-un pavilion separat, mai departe de zona Clinicilor, suntem percepuţi ca un spital, ca o maternitate separată. Cred că ne desfăşurăm activitatea într-un loc binecuvântat. Foarte multe paciente când vin aici spun că au avut o experienţă pozitivă privind asistenţa medicală. Este vorba de paciente care pot compara serviciile medicale. Noi încercăm să păstrăm tradiţia. Avem obligaţia să clădim, la rândul nostru, să ducem mai departe renumele clinicii şi să îl predăm celor care vin după noi. Când vorbim de renume, vorbim de colectivul clinicii, care este unul tânăr, bine pregătit din punct de vedere profesional, cu disponibilitate de comunicare şi colaborare. Ne caracterizează modestia. Cred că oferim condiţii de spitalizare decente în care pacientele se pot simţi în siguranţă. De multe ori, pacientele aleg siguranţa în detrimentul unor condiţii hoteliere de excepţie şi de aceea aleg un serviciu public, cum este clinica noastră.